DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
( Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 )

Io sottoscritto 	

e residente a ________________________ ( ___ ) in Via 	n. ____

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di informazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

D I C H I A R O

“ Che fra me dichiarante e mi 	
nat__ a 	____________________il _______________________________  e  decedut  il ________________non vi è stata mai pronunciata separazione legale passata in giudicato e che fino alla data del decesso siamo sempre convissuti sotto lo stesso tetto”.

Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                                                                                        FIRMA DEL DICHIARANTE
   Rapolla, ____________________                             ___________________________________           

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione è stata apposta in mia presenza, previo accertamento della propria identità mediante ___________________________, dal Sig. _________________________________ .

                                                                                        IL FUNZIONARIO INCARICATO